Conceptos de Seguridad de Vuelo
El Modelo de Reason (Queso Suizo)
El modelo de James Reason ilustra cómo ocurren los accidentes en sistemas complejos.
- Capas de Defensa: Los sistemas tienen múltiples capas de defensa (Tecnología, Entrenamiento, Regulaciones). Idealmente, estas capas están intactas.
- Agujeros (Quesos): En realidad, cada capa tiene debilidades o "agujeros".
- Fallos Activos: Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el sistema (pilotos, ATCOs). Impacto inmediato.
- Condiciones Latentes: Problemas presentes en el sistema mucho antes del accidente (mal diseño, decisiones gerenciales, falta de personal).
- Trayectoria del Accidente: Un accidente ocurre solo cuando los agujeros en todas las capas se alinean, creando una ventana de oportunidad momentánea para que un peligro pase a través.
La Cadena de Errores
Los accidentes raramente son causados por un solo evento. Típicamente son el resultado de una secuencia de eventos (Cadena de Errores).
- Romper la Cadena: El objetivo de la seguridad de vuelo es identificar y romper un eslabón en la cadena antes de que lleve a un accidente.
- Información e intervención en cualquier etapa pueden prevenir el resultado.
Sistemas de Seguridad
- Reactivo: Investigar accidentes para prevenir la recurrencia.
- Proactivo: Auditorías y sistemas de reporte para encontrar agujeros antes de que se alineen.
- Predictivo: Análisis de datos (FDA/FOQA) para identificar tendencias.